半硬性食管镜术的步骤解析

半硬开放性食管光法术 (URS) 于 1989 年首次推贞露，已视为食管胆结石、脏路角质层癌和食管窄的准则病患者新方法。本章用以介绍半硬开放性 URS 的基本系统设计以及在手法术一再当中克服一些不具挑战开放性的条件的一些技巧和窍门。

一、法术此前马上

手法术此前，必须对病症进行时除此以外评估。个人病史不宜还包括既往食管胆结石病史、肝癌病史（白血病、复发、宫颈癌、移行细胞癌等）、自身免疫开放性传染病（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫腹腔异位症或腹主动脉瘤。还不宜回避对胸部区域进行时放疗或手法术，以推断关的食管窄的危险性。实验室安全检查还包括胃功能和心血管试验。在手法术傍晚须要胃脏医学相片或胃脏、食管和小肠 X 线或安全检查 (KUB) 以确保安全不透明胆结石的持续共存似乎是有用的，引人注意是对于食管小肠交界一处 (UVJ) 胆结石。脊柱胃盂显像或计算机断层扫描并能描绘收集系统的解剖凸态。必须在法术此前回顾放射学安全检查以详细计划手法术，还包括胆结石的个数、前方和密度。法术此前食管此前端法术并不总是必要的，但它在病患者胃胆结石引人注意比食管胆结石在无胆结石赴援和肝癌引人注意有更为明贞的益一处。

虽然没有人强有意志力的证据支持防范开放性可用青霉素对减较少临床脏路病毒感染 (UTI) 的益一处，但 URS 后溃疡脏和菌脏的愈演愈烈赴援仍然可以增大。美国泌脏外科总才会 (AUA) 和欧洲泌脏外科总才会 (EAU) Guide现在促恳请对所有泌脏外科病患者进行时围手法术期青霉素防范，以防范并发症或胃脏病毒感染。单次静脉注射确实法术此前给药。Knopf 等人支持防范开放性可用氟喹布拉酮。减较少法术后脏路病毒感染。病毒感染危险性增大似乎是由于皮肤细菌感染、手法术小时延长、洗涤引起的胃内压升高或病毒感染的胆结石。对于疑似病毒感染或病毒感染高危的病症，促恳请法术此前安全检查脏养成并已完成抗击菌病患者。在知情同意的情形，不宜始终明确指出用具的危险性，例如，食管渠道收场、食管心理因素、法术后病毒感染和食管窄。

病症一处截石位。全身比脊椎更为力荐主要用途延长手法术，因为呼吸运动破坏开放性很小，如果在手法术一再当中只能，可以便停止。在选定的病症当中，脊柱从容或均匀分布也是合理的，其评比高，法术后以后小时粗壮。整个手法术一再当中可避开的病症伸展，似乎引致食管细菌感染。

二、食管西南侧插管

在程序开始时，聚焦以内和白平衡是必不可较少的。通过小肠光安全检查彻底安全检查小肠，以推定没有人都是小肠胆结石或。不宜避开对小肠颈引致可避开的心理因素。法术当中贞露血手部不宜马上针刺一处理，以保持良好较好的视角，偏爱是肿胀、有血管的病症。泌尿食管西南侧 (UO) 可沿食管数间钩状在距当中线或 1-2 cm 一处对称辨别。对于仍要当中叶突贞露、严重小肠小梁凸成、食管之后脑、泌脏系统单调、食管膨贞露、憩室或共存 UVJ 的病症，不才会巧遇瓶颈。一旦UO很难被辨别，释放增大的小肠，以避开泌尿 UO 被填塞内食管上的小肠所致压加速。然后，将小肠光撤兵到小肠颈部，以更为好地相对于食管数间钩状。UO的脏液涡轮和食管的规律开放性排泄并能探索UO的入西南侧。否则，通过将导丝尖端从小肠光安全检查当中伸贞露，沿着食管内钩状极快。如果现在放置了管，也可以无论如何从胃造西南侧管脊柱内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的闭塞似乎只能通过双极内层在孔西南侧上进行时经阴道手术，以减较少孔西南侧的过度针刺。UO的脏液涡轮和食管的规律开放性排泄并能探索UO的入西南侧。否则，通过将导丝尖端从小肠光安全检查当中伸贞露，沿着食管内钩状极快。如果现在放置了管，也可以无论如何从胃造西南侧管脊柱内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的闭塞似乎只能通过双极内层在孔西南侧上进行时经阴道手术，以减较少孔西南侧的过度针刺。UO的脏液涡轮和食管的规律开放性排泄并能探索UO的入西南侧。否则，通过将导丝尖端从小肠光安全检查当中伸贞露，沿着食管内钩状极快。如果现在放置了管，也可以无论如何从胃造西南侧管脊柱内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的闭塞似乎只能通过双极内层在孔西南侧上进行时经阴道手术，以减较少对孔西南侧的过度针刺。

记下 UO 的前方后，保持良好食管光嘴部靠据统计 UO，并使其与孔西南侧平行，设法公共安全导丝弹出（由此可知9.1a）。当感不宜到阻抗击时，估计弹出导线或的距离和不再弹出的距离。额外的意志力量不才会引致可避开的胆结石推回或对脏路角质层引致心理因素。有时，导丝才会在 UVJ 段阻断。在侧边开西南侧的 5 Fr 食管此前端的设法下，疏水开放性尖端导丝可以设法导丝横越纵横的曲线或（由此可知9.2a）。疏水开放性导丝倾向于以很低的假腔危险性找到自己的方式，并且食管此前端可以在导丝上继续此前进以获先取额外的引导。如果仍然瓶颈，可以可用构图来确定食管下段的解剖凸态。例如，鱼钩型食管似乎浮现在发炎的病症脸上（由此可知9.2b）[1]。尽量避开一再得用UO，否则才会引致有利于于的食管水肿和贞露血。将导丝预再行放入刚开放性 URS，然后在 URS 的直视下将导丝的尖端弹出 UO。

由此可知 9.1 将导丝弹出食管，将小肠光嘴沿填塞内食管的中心线或靠据统计食管西南侧 (a)。通过沿导丝“骑马在顶端”或“后退猴子”加快 URS (b)。以左方手为支点，以设法 URS 在弹出一再当中保持良好稳定。进到食管时保持良好Nelaton管持续注水，以保持良好很低的胃内腹膜所致压（c）。顺时针旋转似乎并能 URS 通过左方食管的填塞内大部分 (d)。排泄期数间的皮肤皱襞有时才会阻扰 URS 继续此前进。停下来到时排泄结束（e）

由此可知 9.2 锌合金布拉芯疏水导丝：库克美国公司的 BiWire® 用以为食管渠道提供两种选先取，其价值在于一端是直的，另一端是倾斜的。Fishhook食管此前端，也称为“J 凸食管”，与肿胀关的的病症的远端食管配置 (b)

三、URS 进到食管

在 URS 进到阴道早先，必须对食管轴进行时充份润滑以减较少阻意志力。尽管公共安全导丝的必要开放性共存争议，但 EAU Guide促恳请可用它以允许单调进到食管。由；也手进行时的 URS 接据统计UO，然后通过骑马在导丝上或在导丝下方猴子而后退伸展（由此可知9.1b）。左方侧支撑作为 URS 此后部的支点可以保持良好稳定开放性（由此可知9.1c）。左方食管顺时针轻微旋转 URS，左方食管顺时针旋转，以设法其通过 UVJ 的相对段（由此可知9.1d）。或者，只能通过 URS 的第二根导丝锁上食管，使 URS 在两条导丝之数间通过，也称为“铁轨”（由此可知9.3b））。如果仍然难以通过填塞内食管，恳请回避同时通过 20 ml 针头进行时脉冲洗涤或可用周内增加器/动物界此前端增加食管（由此可知9.4a）。在某些情形，UVJ 石子不才会阻扰孔西南侧的通过。可以回避用捉金属制挑贞露突贞露的胆结石或用雷射打碎胆结石。此外，也可以可用切开窄的食管西南侧或用柯林斯内层将胆结石弹贞露。一旦 URS 顺利进到食管，Nelaton 此前端在手法术一再当中提供脏液流动，以保持良好小肠排空而不加速食管填塞内大部分并增大食管内所致压。

由此可知 9.3 食管扭结与 UPJ 一处的皮肤皱襞阻断食管胆结石下方的贞露西南侧。(a) 采用公共安全导丝和管理工作导丝双导丝系统设计增加食管，然后拉直食管。然后，URS 在导丝之数间后退猴子 ( b )

由此可知 9.4 由助手可用 20-ml/50-ml 针头手动泵。(a) Richard Wolf 美国公司的 Uro-Pump 付诸了所致压操控的熔体洗涤，通过可选先取的周内所致压和容量大付诸了很好的视角。所致压测优化了法术当中的所致压操控 (b)

有时，在 8-10% 的手法术一再当中，不才会巧遇由于食管窄引致进到食管渠道收场的情况下。可以再行无论如何很小厚度的URS。不宜注意在食管窄的病症当中，窄手部才会严重中空 URS 或导丝。如果对导丝产生不合理的车轮，不才会愈演愈烈 PTFE 不锈钢导丝塌陷。如果在手法术一再当中或许突然失去张意志力，恳请轻轻地对导丝产生稳定的车轮。然后，在基本上撤兵后安全检查导丝尖端的可用开放性。疏水导丝有时候由锌合金布拉作成，不具更为高的柔韧开放性和抗击扭结开放性。锌合金布拉芯导丝，无论是直尖还是斜尖，都可以让内科医生在瓶颈的解剖凸态当中导航。因此，当食管窄或纵横的食管阻断时，它有时候关键作用救星的作用。疏水不锈钢使这些电线或引人注意滑，很容易从病患者脸上滑贞露。每当疏水导丝建立初始渠道时，更为换准则导丝是维持渠道的更为公共安全新方法。一些导丝可以通过撤兵活动芯来微调可控尖端的长度。

外科内科医生熟悉相异导丝内部设计之数间的优缺点很最主要，这似乎并能克服瓶颈的情况下。只能时，一些内科医生才会提议通过食管此前端进行时被动食管增加，并在 7-14 天后之后须要手法术，这只能更为多的程序和小时来进行时最终手法术。其他人则努力通过增加此前端或动物界增加器来更有利于于地进行时增加。与同轴增加器相比，动物界增加器似乎更为公共安全，缝合更为较少。这些增加器通过小肠光下的电线或放置。由此可知像引导对于确保安全窄段被动物界的不透伽马射线或记号布满很最主要（由此可知9.5）。因此，辐射源主要用途使动物界增大。推定动物界在没有人腰部的情形基本上增加，以付诸充份增加。根据降落伞的内部设计，最大充气所致压可以产生高达 20 个大气压力。

由此可知 9.5 由于食管窄，主要进到食管收场。(a) 食管窄段用胶带记号，在构图引导下用动物界增加器增加。(b) 胃盂严重增加，上段食管纵横。(c) 推定窄长度被动物界增加器很好地布满 (d)

促恳请以恒定而偏爱的意志力量后退伸展 URS。在 URS 加快一再当中，将管腔保持良好在视由此可知的当中心大部分，导丝几乎没有人突贞露，以拉直食管。在食管排泄期数间无限期片刻（由此可知9.1e）。巧遇阻意志力时不让用意志力推行或增大可避开的意志力来伸长轴，这一点很最主要。任何皮肤所致伤害或缝合都才会引致似乎的外伤开放性食管窄。手泵或机泵合理洗涤并能恰当增加食管，保持良好视角清晰（由此可知9.4）。

四、可用 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 期数间，有时候促恳请可用公共安全导丝，以便在巧遇任何解决办法时立即弹出此前端。准则 PTFE 导丝或疏水开放性尖端线或都可以接所致并横越所致影响的胆结石。公共安全导丝不宜尽似乎靠据统计阴道一般来说，以免意外翻转。一旦导丝只能通过嵌塞胆结石的阻断，“桌球”系统设计可以不宜用将胆结石从据统计端移贞露到更为宽的空数间，引人注意是对于 UVJ 胆结石（由此可知9.6）。如果这种操控收场，可以回避故意地将胆结石塌陷。之后，尽快弹出导丝。在胆结石顶端找到任何可疑的浅色溃疡液病毒感染，立即减压胃积水并进行时脏养成（由此可知9.7）。只能尽快放置此前端，手法术不宜拖延到病毒感染给予很好的病患者后。在以后室密切检测生命体征，以找到溃疡毒血症的早期迹象。

由此可知 9.6 由于所致阻的 UVJ 胆结石，填塞内食管增加。由于怀疑继发开放性炎症反不宜，注意到食管西南侧窄。(a)URS 闸西南侧后窄孔西南侧随后增加。(b) 无论如何将导丝弹出嵌石之外作为公共安全导丝。(c) 雷射表皮碎石法术 (d)

由此可知 9.7 URS 横越阻断手部时浮现溃疡液。立即从食管抽吸溃疡液并送去进行时脏养成

食管梗阻可引致食管据统计端“Z大写字母”增加和胃脏增大，增大URS加快的难度（由此可知9.8a）。当巧遇纵横的食管时，首再行弹出导丝以确定恰当的一段距离。然后，将URS保持良好在拐角一处的食管左方侧，然后相对伸展以拉直食管（由此可知9.8b）。用针头抽吸脏液有时似乎并能释放食管。否则，将病症之后分配到瓦茨金斯弼卧位不才会使食管在重意志力作用下伸直至增加的胃脏。通过在肋缘下方的侧翼上用脑袋向内和向内推行胃脏的 Mertz 动作也是拉直食管的有用系统设计。

由此可知 9.8 由于食管加长，上段食管排列成 Z 凸袢纵横。(a) 在拐角一处保持良好稳定，因为呼吸有时候才会引致食管剧烈起伏。一路上丝一段距离相对伸展，在想到食管据统计端的路径时后退加快（b）

五、碎石与提炼出

法术此前不宜根据胆结石个数及其前方确保安全碎石和先取贞露装置，以减较少反冲碎石。铕雷射是最常用和最有效性的系统设计（由此可知9.9）。如果计划可用可控 URS 或箱子，则不宜选先取合理的雷射射频尺寸。根据相异的情况下，可以根据相异的脉冲持续小时、能量和高频赴援来微调雷射分设，例如塌陷、爆米花或粉尘来进行。随着能量的增大，相异的灌注赴援不才会愈演愈烈热细菌感染。因此，在持续灌注容量大的有效性以内内保持良好雷射功赴援尽似乎低。另一引人注意，气动/狙击枪和医学相片器材不具更为大的反冲危险性，高达 5-40%。

由此可知 9.9 Richard Wolf 美国公司的铕雷射在 230 V、50/60 Hz 能量分设下在胆结石碎石法术、消除窄和自燃引人注意不具贞着占优。(a 波士顿科学美国公司的 Auriga™ 30 铕雷射适主要用途胆结石手法术和冰冻，不具强大的能量和三种脉冲厚度来进行，适主要用途相异的适不宜症 ( b )

为了获先取良好的稳定度，必须通过巧妙地锁上和关闭容量大操控旋塞来保持良好缺少的灌溉系统容量大（由此可知9.10）。大多数情形，在所致压小于 40 cm 水 (30 mmHg) 的情形，重意志力盐水洗涤确实已完成简单的手法术。增大洗涤所致压以改善视角，例如有烟雾的胆结石、食管胆石或任何影响视角的贞露血。然而，这种操控才会增大食管内和胃内所致压，引致胆结石被推回胃盂。在再行此前的科学研究当中也观察到有利于于的急开放性所致压关的的胃细菌感染或肝癌。因此，在手法术一再当中保持良好胃脏系统的槽对于防范法术后疼痛、胃盂脊柱回流和穹窿所致压很最主要。

由此可知 9.10 通过操控容量大操控旋塞阀保持良好缺少的灌溉系统容量大

胆结石只能破碎小至雷射表皮厚度小于5毫米的尺寸。对于体积较小或长周期加快危险性较高的胆结石，如果梗阻手部远端从未浮现食管窄，可无论如何先取石。为不必要胆结石迁移到胃盏当中，可以将病症之后分配到瓦茨金斯弼卧位，患侧向内旋转。先取石器被认为是最公共安全的先取石产品。先取石篮造型多样。棒状先取石篮可以由双线或、三线或、四线或或五线或内部设计作成，使其更为容易旋转然后猎先取石子碎片。最据统计在无尖端箱子当中的创新不仅并能在不所致尖端妨碍的情形猎先取胃盏胆结石，而且还减较少了有利于于的皮肤细菌感染。在先取石一再当中，将先取石篮尖端保持良好在胆结石之外，然后锁上食管上段的先取石篮，然后慢慢向后拖动，以使胆结石被猎先取并之后相对于（由此可知9.11）。撤贞露时不宜在靠据统计 URS 尖端的地方清楚地想到先取石篮和胆结石，这样可以随时观察食管皮肤。不宜避开“固执先取石”。将胆结石保持良好在有利于的一段距离或确实小以便替换将并能替换。如果胆结石仍然太大而只能通过管腔，恳请同时用雷射将胆结石塌陷。但恳请确保安全先取石篮完好无损，不才会被雷射损坏。如果在碎石后箱子被夹住并且只能伸展，恳请用雷射切割先取石篮线或以将其释放。

由此可知 9.11 用先取石篮以恰当的一段距离先取贞露石子。将先取石篮直接放在视线或下，以避开沿食管撕脱皮肤

五、法术当中相片

当不确定一段距离、巧遇潜在的食管细菌感染、食管窄或盲端食管时，比较好可用X构图。稀释的辐射源可以从长周期 URS 或外向胃造西南侧管注入，用作描绘解剖凸态和胆结石前方的路线或由此可知（由此可知9.12）。如果找到辐射源有任何外渗，比较好不让继续进行时，并立即放置此前端终止手法术。否则，可以通过可用洗涤所致压在闸西南侧当中可用公共安全导丝对假腔进行时插管来有利于于引入很小的 URS。

由此可知 9.12 长周期构图贞示骶髂腿部仍要下方的左方侧食管窄段。可以测窄段的长度和到食管西南侧的距离。在从未来会的病患者计划当中回避这些参数。(a) URS 建立联系外向构图贞示左方侧食管腹膜交界一处基本上梗阻。找到导丝刺穿出错路径 (b)

可以在构图下测窄的长度，以提议有利于于的病患者计划（由此可知9.12a）。对于窄段很粗壮的病症，可以无论如何可用动物界增加器来加快 URS。同时，可在构图引导下弹出导丝，以确保安全导丝定坐落于胃盂，而不是食管外数间隙。如果 URS 仍只能加快，放置食管此前端并延迟干预。

六、食管窄的一处理

随着URS系统设计的进步，泌脏外科病患者作为病患者食管窄的一种选先取，还包括长周期动物界增加和食管内切开法术。实质上，小于2 cm的粗壮窄段和占胃功能25%以上的同侧胃大部分更为适合这种系统设计。动物界增加贞示贞露良好的结果，成功赴援高达48-82%。雷射腹腔切开法术多采用铕雷射，发病赴援低，以后小时粗壮。在直视下，在食管当中段的远端和据统计端食管的外侧进行时切西南侧。在想到食管外碳水化合物早先只能确实的深度。促恳请法术后去除食管此前端以促进食管愈合并减较少复发开放性窄。有活动开放性病毒感染、窄段短超过 2 cm 或胃功能反之亦然的病症禁用食管光病患者。

七、脏路角质层组织学学的确诊和病患者开放性 URS

URS允许基本上可视化食管、胃盂和收集系统。在似乎被误认为组织学找到的一再当中，尽量减较少光子和导丝引起的关的心理因素。在高级别和原位癌当中可以高灵敏度选先取开放性地收集脏液细胞学。等价系统当中的可以可用先取石篮或活检金属制进行时活检。基于食管光活检的肝癌分期有时候是不准确的。低危险性肝癌病症可回避可用铕雷射进行时内光冰冻。可放置食管此前端主要用途法术后化疗。

八、退光

手法术已完成后，轻轻极快地先取贞露 URS，引人注意是如果早先现在通过了紧绷的下食管。由于窄手部可以包住URS的轴，因此在向后拉时不停旋转URS以避开食管撕脱或细菌感染（由此可知9.13）。仔细安全检查似乎在上行一再当中都是的皮肤细菌感染或填塞内胆结石。此外，向下伸展的视角似乎高度似乎食管细菌感染的危险性。公共安全导丝不宜立即到位，以推定此前端准确公共安全弹出。

由此可知 9.13 退光时似乎愈演愈烈食管撕脱，多与先取石篮或食管下段窄同时愈演愈烈

九、食管此前端去除

简单的 URS 后不只能食管此前端，因为在无胆结石赴援和窄凸成引人注意没有人观察到反之亦然别。相反，在此前端去除病症当中检测到更为多与此前端关的的泌脏系统疼痛、法术后疼痛、病毒感染和更为高的花费。或者，可以回避留置小时很粗壮的食管此前端或此前端，法术后更为容易先取贞露，以减较少此前端关的的发病赴援。对于有肝癌危险性增大的病症，如食管心理因素、贞露血、残留碎片、UTI、似乎的继发开放性 URS、胃功能损害或婴儿，不宜弹出此前端以避开潜在的紧急情况下。

选先取恰当的此前端不宜回避许多引人注意，还包括其长度、尺寸、材料、预计留置小时、手法术类型和内科医生偏好。病症不才会因多余的此前端线或圈或因此前端粗壮而共存翻转危险性而浮现法术后下脏路疼痛。病症的身高和食管长度的 CT 测值是分析最佳此前端长度的可靠新方法。青少年或移植胃只能回避特殊的此前端长度。病症的年龄+10岁，已被报告为青少年此前端公式]。较小厚度的此前端有时候力荐主要用途病毒感染或严重窄。相异个数究竟与泌脏系统疼痛和疼痛有关是有争议的。几项科学研究表明，5Fr 此前端不才会引致更为较少的疼痛，但多半才会更为频繁地翻转。

相异的材料、不锈钢和内部设计才会影响放置的而所相对、病症的舒适度和相异相对的结痂。大多数食管此前端都内部设计有疏水不锈钢，促恳请用盐水浸泡此前端，以减较少放置一再当中的阻意志力。不宜由助手对导丝产生确实的张意志力，并一般来说在管理工作台上，使中心线或尽似乎笔直。一旦此前端从未能滑过导丝，恳请确保安全导丝恰当坐落于管理工作闸西南侧的中心线或上。然后，尽量保持良好小肠光的嘴部靠据统计 UO，以避开此前端在小肠当中打圈（由此可知9.14）。如果这样的操控仍然收场，再次安全检查食管以推定没有人残留胆结石阻扰此前端弹出。在食管窄一处可以无论如何可用很小西南侧径的此前端。

由此可知 9.14 距 UO 较远或与导丝的张意志力欠缺才会使此前端弹出偏离中心线或，此前端内层坐落于小肠当中。(a) 保持良好光头靠据统计 UO 以便更为好地对此前端产生意志力 (b)

理想的此前端去除小时尚不清楚，有时候由泌脏科内科医生根据 URS 期数间的找到提议。一到两周是最所致力荐。此前端的前方不宜由KUB安全检查，以确保安全在胃脏和小肠当中获先取良好的卷曲。如果病症早先有胃造西南侧管，安全检查胃造西南侧管和食管此前端之数间究竟共存缠绕也是谨慎的。随后的胃造西南侧法术替换只能通过导丝进行时，以在构图下拉直胃造西南侧法术管的卷曲尖端。α-所致体萘和抗击毒蕈碱疗法并能减较少此前端不适和发病赴援。

结论

URS已视为成功赴援高的食管传染病准则确诊和病患者措施。泌脏科内科医生不宜熟悉其器材和系统设计技能。谨慎和诚恳地恪守泌脏外科的基本应当可以防范潜在的肝癌。同时，辅助器材的创新使外科内科医生能够增加 URS 的适不宜症并克服不具挑战开放性的病例。